Paget’o liga

Paget’o liga: aprašymas

Ligos Paget liga pavadinta britų chirurgo sero James Paget (1814 – 1899) vardu. Šis terminas yra dviejų klinikinių paveikslėlių sinonimas. Viena vertus, „Paget’o liga“ reiškia kaulų ligą, kita vertus, krūties ligą. Tačiau toliau bus gydoma tik Paget’o kaulo liga.

Paget’o liga paprastai prasideda sulaukus 40 metų ir yra antra pagal dažnumą kaulų liga po osteoporozės. Šia liga kenčia maždaug nuo vieno iki dviejų procentų vyresnių nei 40 metų Vakarų Europoje. Dažniausiai pasitaiko Anglijoje, tačiau labai retai tarp azijiečių ir afrikiečių. Tai paveikia daugiau vyrų nei moterų.

Tik apie 30 procentų Paget’o atvejų diagnozuojami gyvi – taigi yra nemažas skaičius diagnozuotų pacientų. Tik vienam iš 25 000 gyventojų reikalinga terapija.

Paget’o liga: simptomai

Tik dešimčiai procentų Paget’o ligonių pasireiškia tokie simptomai kaip vietinis skausmas, o 90% simptomų nėra. Todėl liga daugeliu atvejų nėra diagnozuojama.

Paget’o liga: kaulų, sąnarių ir raumenų skausmas

Dėl sumažėjusio Paget’o ligos kaulų stabilumo ir deformacijos gali atsirasti skausmingų ašarų ir kaulų lūžių. Pacientai skundžiasi kaulų skausmais. Be to, pakitusi kaulų statika gali sukelti streso lygį kartu su raumenų įtempimu ir užsispyrusiu raumenų skausmu.

Paget’o ligai progresuojant, dėl kaulų lūžių išsivysto neteisingi užklupimai. Dažnai gali atsirasti kraštinės paveiktų kaulų deformacijos, kurios taip pat matomos iš išorės. Pavyzdžiui, būdingi išlenkti ir taip sutrumpinti blauzdos („apvalkalo blauzdos“) arba padidėjęs galvos perimetras. Paveikta moteris dažnai nebetelpa savo skrybėlės.

Gretimi sąnariai dėl deformacijų gali suformuoti vadinamąją antrinę artrozę: Deformuotas kaulas pernelyg apkrauna sąnarius, todėl jie susidėvi.

Paget’o liga: perkaitimas

Paget’o liga skatina kaulų metabolizmą. Tai sukuria naujas kraujagysles, dėl kurių padidėja kraujotaka. Indai plečiasi ir užsidega. Jei kaulas guli tiesiai po oda, pavyzdžiui, ant blauzdikaulio, padidėjęs kraujo srautas gali būti jaučiamas kaip perkaitimas.

Paget’o liga: nervų suspaudimas

Nekontroliuojamas kaulų susidarymas Paget’o ligos metu taip pat gali pažeisti nervus. Pavyzdžiui, didėjant kaukolės dydžiui, nervai ar net smegenų audiniai gali būti suspausti.

Paget’o liga: kurtumas

Jei pažeisti nervai kaukolės srityje, kurtumas atsiranda 30–50 procentų atvejų. Priežastis yra jutimo sutrikimai garso srityje ir reti laidumo sutrikimai, atsirandantys dėl kaulinio sąnario sujungimo ausų kaulais ar Hörnerveno suspaudimo.

Paget’o liga: piktybiniai navikai

Piktybiniai navikai atsiranda mažiau nei vienam procentui Pageto ligos pacientų, kuriems būdingi simptomai. Kaulams, kuriuos paveikė liga, išsivysto osteosarkoma – piktybinis kaulų navikas, paprastai vadinamas kaulų vėžiu. Daugiausia pažeidžiami dubens, šlaunikaulio ir pakaušio kaulai. Paveikti pacientai pastebi, kad simptomai staiga pablogėja ir padidėja kaulo deformacija. Kraujyje galima nustatyti šarminės fosfatazės (kepenų fermento) padidėjimą.

Pageto liga: priežastys ir rizikos veiksniai

Kaulai nėra statinės struktūros, bet yra nuolat atstatomi. Čia dalyvauja dviejų skirtingų tipų ląstelės: osteoklastai suskaido kaulą, o osteoblastai jį suskaido. Sveikam žmogui šis procesas koordinuojamas – kaulų formavimasis ir skaidymasis yra pusiausvyroje.

Paget’o liga: sutrikusi pusiausvyra

Priešingai nei sveiki kaulai, šis kaulų formavimo ir skilimo procesas Paget’o ligos metu nėra vienodas ir koordinuotas, tačiau be jokių sistemos ir regioninių skirtumų. Taip yra dėl patologiškai pakitusių osteoklastų. Pakeistose kaulų vietose yra vadinamųjų milžiniškų osteoklastų – jie turi iki šimto ląstelių branduolių, tuo tarpu normalus osteoklastas turi tik nuo trijų iki 20 ląstelių branduolių. Šie osteoklastai yra žymiai aktyvesni nei sveikieji variantai, todėl skaido daugiau kaulų medžiagų.

Atsakydamas į tai, Paget’o liga sergančio paciento kūnas siekia suformuoti naują kaulų medžiagą. Pavyzdžiui, zonos su tvirtesniais kaulais yra šalia tų, kuriose kaulų kalcio druskos yra mažiau. Kaulas keičia savo formą, atrodo paslankus, sustorėjęs ar deformuotas arba greičiau lūžta vietose, kur yra mažiau kalkių. Remonto procesai ypač paveikia kaulus, kurie patiria didelę įtampą. Tai apima dubens (maždaug du trečdalius Paget’o ligonių), šlaunų, blauzdikaulio, kaukolės kaulų (kramtant) ir juosmens stuburo.

Tiksliai nežinoma, kodėl šie milžiniški osteoklastai formuojasi Paget’o liga. Manoma, kad tam įtakos turi genetinis polinkis. Ekspertai taip pat diskutuoja, ar infekcija tam tikrais virusais (lėta viruso infekcija) yra susijusi su Paget’o ligos vystymusi. Naudojant elektroninį mikroskopą, paveiktų vietų milžiniško osteoklasto, primenančio virusus, branduoliuose randami intarpai. Šie intarpai randami tik Paget osteoklastuose, bet ne jokiose kitose kaulų ląstelėse.

Paget’o liga: tyrimai ir diagnozė

Žmonės, sergantys Paget’o liga, dėl savo būklės ne visada ieško gydytojo. Dažnai liga atrandama ir atsitiktinai, pavyzdžiui, pakitus kraujyje ar rentgenogramoje. Tinkamas kontaktinis asmuo, įtariantis Paget’o ligą, yra vidaus ligų ir endokrinologijos specialistas. Jį galima aplankyti, bet visų pirma šeimos gydytoją, kuris prireikus gali atlikti papildomus tyrimus.

Pageto liga: ligos istorija

Pirmiausia gydytojas pakels ligos istoriją (anamnezę). Nes net remdamasis simptomais, kuriuos apibūdino asmuo, gydytojas gali apytiksliai įvertinti, ar priežastis yra Paget’o liga. Anamnezės metu jis gali užduoti šiuos klausimus:

• Ar skauda? Kur atsiranda šis skausmas?
• Ar skausmas lokalizuotas tam tikroje vietoje, pavyzdžiui, ant nugaros, galvos ar sąnarių?
• Kiek laiko buvo tas skausmas?
• Ar pastebėjote padidėjusią odos temperatūrą paveiktose vietose?
• Ar jūsų galvos apimtis pasikeitė ar padidėjo? Ar tavo skrybėlė vis dar tau tinka?
• Ar turite kitų skundų, tokių kaip paralyžius, jutimo, regos ar klausos problemos?

Paget’o liga: fizinis patikrinimas

Surinkęs ligos istoriją, gydytojas trumpai apžiūrės tave. Jis atidžiai nuskaito paveiktas vietas, kad susidarytų įspūdis apie skausmo intensyvumą. Jis taip pat patikrins, ar nėra deformacijų, tokių kaip deformacijos, susitraukimai ar sutrumpėjimai. Šoniniame palyginime (dešinėje ir kairėje kūno pusėse) gydytojas mato, ar raumenys regresuoja. Jis taip pat paprašys jūsų nubėgti ties linija, kad galėtumėte įvertinti, ar eisenos schema yra skysta ar liekna. Jis taip pat atliks keletą funkcijų, susijusių su sąnariais ir judesio diapazonu.

Jei reikia, reikia atlikti keletą neurologinių tyrimų, kad būtų patikrinta, ar stuburo kanalas yra susiaurėjęs, ar nugaros smegenys nėra suspaustos.

Paget’o liga: laboratorinis tyrimas

Kraujo tyrimas paprastai rodo padidėjusią fermento šarminės fosfatazės (AP) koncentraciją žmonėms, sergantiems Paget’o liga. Tai rodo padidėjusį osteoblastų, ty kaulą formuojančių ląstelių, aktyvumą.

Osteoklastų, kaulus ardančių ląstelių, aktyvumą taip pat galima nustatyti išmatuojant aminorūgšties hidroksiprolino kiekį šlapime.

Paget’o liga: rentgeno nuotrauka

Norint saugiai diagnozuoti Pedžeto ligą, būtina atlikti rentgeno tyrimą. Paprastai tai atliekama tik kaulėtose vietose su skundais. Paget’o ligos eiga yra padalinta į tris fazes, kurios matomos rentgeno metu. Tačiau jie taip pat gali būti aptinkami ir paciente:

• Pirmoje fazėje matoma kaulų rezorbcija (osteolizė).
• Antroje ir dažniausioje fazėje matomas mišrus vietų, kuriose yra kaulų netekimas, ir sričių, kuriose yra sukietėjusių kaulų medžiaga, vaizdas (osteosklerozė).
• Trečiojoje fazėje daugiausia galima pastebėti paveiktų kaulų sukibimą ir deformacijas. Trabekulinė sistema (nenugalimas kaulas) yra aptrupėjusi ir ją kerta pavieniai kaulus tirpinantys židiniai.

Paget’o liga: scintigrafija

Norint ieškoti tolesnių kaulų pažeidimų, atliekama kaulų scintigrafija – branduolinė medicininė apžiūra, kurios metu galima aptikti iki 50 procentų daugiau pažeistų kaulų sričių, nei atliekant rentgeno tyrimą. Pacientui skiriama radioaktyviai paženklinta medžiaga, esanti kraujyje. Medžiaga nusėda kaule, ypač ten, kur jos aktyvus metabolizmas ir ypač gerai tiekiama su krauju. Vėlesnio rentgeno metu galima aptikti medžiagos kaupimąsi kaule ir tokiu būdu sritis, kuriose padidėjęs kaulų rekonstrukcija.

Paget’o liga: kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija

Atsižvelgiant į ligos istoriją, fizinės apžiūros ir laboratorinių tyrimų rezultatus, toliau tiriami įrenginiai. Norint išsiaiškinti, ar stuburo ligą paveikė Paget’o liga, galima naudoti kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT).

Paget’o liga: kaulų biopsija

Dėl tipiškų rentgeno vaizdo pokyčių ir ryškių laboratorinių verčių diagnozė „Paget’o liga“ paprastai yra nedviprasmiška. Tačiau, jei kyla abejonių, diagnozei įsitikinti gali būti atlikta kaulų biopsija (pažeistų kaulų audinio mėginio paėmimas ir tyrimas). Be to, nuo Paget’o ligos galima atskirti kitas kaulų ligas ir atmesti galimą piktybinį kaulų naviką.

Paget’o liga: gydymas

Paget’o gydymo tikslai yra, viena vertus, skausmo malšinimas, kita vertus, kaulų atstatymo sustabdymas ir tokiu būdu Paget’o ligos plitimas. Šiems tikslams pasiekti bisfosfonatai naudojami kaip pasirinktas vaistas Paget’o ligai gydyti. Kai kuriais atvejais taip pat skiriamas kalcitoninas. Abi grupės veikliųjų medžiagų slopina padidėjusį kaulų metabolizmą ir, svarbiausia, kaulų perteklių, kurį sukelia osteoklastai. Tokiu būdu galima išvengti kaulų deformacijų ir lūžių. Be to, Paget’o liga naudojama ir kitų terapinių priemonių.

Paget’o liga: bisfosfonatai

Bisfosfonatai geriami kaip geriamieji vaistai (pvz., Risedrono rūgštis) arba užpilai (pvz., Pamidrono rūgštis ir zoledrono rūgštis).

Tačiau tablečių pavidalu žarnynas tik blogai absorbuoja veikliąsias medžiagas. Todėl juos reikia gerti nevalgius, užgeriant dideliu stikline vandens. Norėdami netrukdyti įsisavinti žarnyne, turėtumėte valgyti apie valandą nieko. Maždaug nuo dviejų iki dešimties procentų pacientų, sergančių Paget’o liga, vartojant geriamuosius bisfosfonatus, pasireiškia toks šalutinis poveikis kaip pykinimas, pilvo skausmas, vėmimas ar viduriavimas. To galima išvengti, jei bisfosfonatai skiriami kaip infuzija.

Pageto ligos gydymas bisfosfonatais vyksta ciklais. Tabletės geriamos kasdien arba kartą per savaitę nuo dviejų iki šešių mėnesių. Infuzijos trukmė yra nuo 15 minučių iki keturių valandų, priklausomai nuo medžiagos. Infuzijos skiriamos kas keturias savaites ar tris mėnesius arba kaip trumpa infuzija kartą per metus. Pastaroji nuostata taikoma bisfosfonatų zoledronate.

Paget’o liga: kalcitoninas

Pagetto ligą galima gydyti hormonu kalcitoninu, kuris taip pat slopina osteoklastų aktyvumą. Tačiau jis atrodo ne toks efektyvus kaip bisfosfonatai.

Pacientai gauna kalcitoniną švirkšto pavidalu arba per nosį, naudodami nosies purškalą. Vartoti per burną neįmanoma, nes skrandžio rūgštis sunaikins hormoną. Kalcitoninas sąlyginai dideliam skaičiui pacientų sukelia šalutinį poveikį ir netoleravimo reakcijas, ypač paraudimą, taip pat pykinimą ir vėmimą.

Paget’o liga: skausmo terapija ir chirurginė terapija

Pacientams, sergantiems Paget’o liga, kenčiantiems nuo nuolatinio skausmo, kaulų deformacijų, lūžių ir antrinės artrozės, ypač kojų, gali prireikti vartoti analgetikų ir chirurginio gydymo.

Acetaminofenas yra pirmasis skausmo terapijos vaistas. Simptomai gali būti palengvinti ir atliekant fizines priemones, tokias kaip kineziterapija, masažas, elektrinė ir balneoterapinė terapija, taip pat atliekant vietines injekcijas. Nerekomenduojama vartoti karščio, nes kaulai jau yra perkaitę sergant Paget’o liga.

Šlaunikaulio lūžiams ir pažengusiai klubo ir kelio sąnario artrozei gali būti naudinga atlikti operaciją. Jei dėl nervų suspaudimo dėl kaulų deformacijos stuburo kanalo srityje atsiranda neurologinių simptomų, tokių kaip paralyžius ar eisenos sutrikimas, turi būti atlikta stuburo operacija.

Paget’o liga: kitos terapinės priemonės

Be to, turėtų būti atsižvelgiama į tinkamą kalcio ir vitamino D vartojimą, nes jie vaidina svarbų vaidmenį kaulų metabolizme. Bisfosfonatams reikia vartoti kalcį kas dvi valandas, kitaip blogėja jų absorbcija.

Paget’o liga: ligos eiga ir prognozė

Pacientams, sergantiems Paget’o liga, padidėja piktybinio kaulų naviko (osteosarkomos) rizika. Dėl to Pageto liga yra būtina reguliariai tikrintis. Turi būti stebima šarminės fosfatazės (AP) koncentracija kraujyje praėjus trims mėnesiams nuo gydymo pradžios ir vėliau kas šešis mėnesius. Jei skausmas vėl pasireiškia, prireikus reikia atlikti rentgeną, kad būtų pašalintos kitos galimos ligos.

Paget’o ligos prognozė yra gera, tačiau ji taip pat priklauso nuo to, kokia sunki yra liga. Kai kuriems pacientams pažeidžiamas tik ribotas kaulo plotas. Maždaug vienu procentu atvejų išsivysto kaulų vėžys (Paget’o sarkoma). Tokiu atveju operacija reikalinga kuo anksčiau.

Nepaisant daugiau ar mažiau sunkių fizinių apribojimų, gyvenimo trukmė yra 30 metų Paget’o liga paprastai nesutrumpėja.